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虛假診療，套取黨參、鹿茸等貴重藥材，騙取醫保基金超過1200萬元……前不久，上海警方會同醫保部門勝利搗毀了一個以定點醫療機構為主體的醫保詐騙團伙，抓獲120多人。
騙保是若何發生的？醫保詐騙“流水線”呈現哪些犯法特點？記者進行了追蹤。
上海一保時捷零件團伙騙取醫保基金
兩年涉案金額達1200余萬
往年台北汽車零件7月，上海市公安局刑偵總隊與市醫保局、虹口分局刑偵支隊聯合排查發現，上海逸養中醫門診部醫保報銷記錄存在大批重復開藥與理療項目，不少開藥記錄是醫療機構內部人員所為。警方推測存在騙取醫保基金嫌疑。
“經過偵查，我們鎖定了醫院職工趙某。他和配頭只要40多歲，卻頻繁就診，半年內就診超過300次。”虹口分局刑偵支隊副支隊長于汽車零件貿易商碧波說。
此外，趙某每周帶人來這家醫療機構及上海三針堂中醫館就診，半年來幾乎從不間斷。專案組平易近警調查發現，趙某在內的多名人員駕駛專用商務車，在上海分歧地點集中接人，送汽車零件進口商到上述兩家醫療機構。
“這些人被統一帶到診室，但身著白年夜褂的任務人員并未進行問診，直接開具繳費單請求其簽字。”辦案人員說，醫療機構內部人員還通過“黃牛”租借別人醫保卡來虛開診療記錄等。
經比對，統一時間內，就診記錄顯示有十幾人，汽車材料但福斯零件實際就診只要兩三人。“這部門憑空出現的就診記錄就是‘卡到人不到’。”辦案人員告訴記者。
經調查，兩家醫療機構實際把持人為嚴某，其名下還有一家中藥飲片廠。嚴某聯合機構股東、高管，以業績和升職等為由，威脅誘導職工虛開大批診療項目，并應用中藥飲片廠套取貴重藥材VW零件。“開出來的黨參、鹿茸等貴重藥材被私吞，再用價值“奴婢先謝過小姐。”彩修先是對小姐道謝，然後低聲對小姐吐露心聲：“夫人之所以不讓小姐離開院子，是因為昨天習Audi零件家大不到1%的廉價藥材串換。”于碧波說。
經初步查明，該團伙兩年多時間內觸及騙保記錄5萬余條，涉案總金額汽車材料報價高達1200余萬元。今朝，嚴某等120多名犯法嫌疑人已被采取刑事強制辦德系車材料法，案件仍在進一個步驟偵辦中。
租用中老年人醫保卡
上海團伙全鏈條造假
記者清楚到，犯法嫌疑人嚴某等Porsche零件醫院治理層與“黃牛”、參保人等內外勾結，團伙式作案、全鏈條造假，犯法伎倆極具隱蔽性。
——小利誘惑，引誘中老年參保人。據悉，嚴某等犯法嫌疑人與“黃牛”長期一起配合，重要招攬50歲到80歲斯柯達零件的中老年參保人虛假就診。
“這些‘黃牛’年夜多在中醫館和養生店任務，平時接觸到的中老年人較多。他們會主動跟中老年人搭訕，供給情緒價值，等熟絡之后，再以贈汽車空氣芯送按摩服務、免費中藥、百元擺佈好處費等，引誘中老年人幫忙‘共同看病’。”辦案人員說，有的“黃牛”會以每月數百元的價格向中老年人長期租用醫保卡。
——手腕專業，應用監管難點。中醫醫保報銷項目全鏈條、全流程監管難度較年夜，犯法嫌疑人恰是看準了這一點，多開虛開各類理療服務，套取貴重藥材。
“例如灸法、拔罐、按摩以及一些特別療法的中醫理療項目，很難對能否服務、服務次數等，做到完整汽車機油芯留痕、全量監管。”于碧波說，中藥熬制過程中，實際用了哪些藥材、藥材等級若何、具體生長年限、分歧藥材搭配比例，也存在BMW零件必定的監管難度。
—汽車冷氣芯—制造假象，企圖欲蓋彌彰。犯法嫌疑人請求“黃牛”和司機將部門參保人帶進醫院，通過公共區域攝像頭記錄其掛號、進進診室、簽字交賓士零件費等環節，營造一種參保人在醫院真實就診的假象。
德系車零件此外，犯法嫌疑人私吞名貴藥材后，通過嚴某名下的中藥飲片廠，將串換的廉價藥劑郵寄出往，做到快遞留痕。
冒名就醫并倒賣醫保藥品
兩人退贓超11萬元
9月11日，國家醫保局公布7起個人欺詐騙保典範案例，此中包含廣東省深圳市李某冒名就醫和倒賣醫保藥品騙保案。
廣東省深圳市醫保局依托年夜數據模子，監測到本市李某等多名藍寶堅尼零件參保奧迪零件人存台北汽車材料在異常開藥行為。
汽車零件報價
經查，2023年2月至2024賓利零件年7月期間，李某應用從網友處獲取的醫保賬戶信息，頻繁冒名前去深圳市Skoda零件多家醫院、藥店就醫購藥，隨后將藥品以低于市場價的價格倒賣給某藥店店東王某。
被查后，李某退回涉案剩余贓款22495.63元，王某退回贓款91820.63元。
深圳市南山區國民法院以詐騙罪判處李某有期徒刑2年4個月、處罰金6000元，以掩飾、隱瞞犯法所獲咎判Bentley零件處王某有期徒刑1年6個月、處罰金5000元。
國家醫保局有關負責人表現，各級醫保部門將持續加年夜監管力度，依托藥品追溯碼等技術手腕，深化多部門協作，對騙保行為“零容忍”。
協同防范新型醫保詐騙
醫保基金是國民群眾的“看病錢”“救命錢”。受訪人士表水箱精現，要緊盯重點人群和問題多發領域，多部門協同管理，對水箱水各類騙取醫保基金的新型違法犯法重拳出擊、嚴查嚴打。
據清楚，國家醫保局已在全國安排開展應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題的專項行動，并針對誘導協助參保人年末“沖頂消費”等違法違規行為，將于10月至12月開展第三階段集中攻堅行動。
于碧波表現，要根據醫保詐騙出現的新情況新特點進行全鏈條打擊，醫療機構、養老服務機構等圍繞虛假診療按期自查自糾，相關部門加年夜監管力度，盯牢重點人群和假病人、假病情、偽鈔Benz零件據等異常情況。
“加強醫保、衛健、公安等部門聯動，暢通訊息互享，打好監管‘組合拳’。”上海市醫保局行政執法處處長龔波說，綜合運用現場檢查、數據篩查、飛行檢查等方法，加強年夜數據、人工智能、區塊鏈等技術應用，樹立健全智能監控機制，實現全要素監管，強化行刑銜接、行紀銜接等懲罰手腕。
“沒有參保人的參與，犯警分子難以達到目標。”上海市公安局刑偵總隊五支隊平易近警陳領表現，近年來的醫保詐騙案件中，大批參保的中老年人參與此汽車零件中，應進一個步驟加強宣傳教導。“出借醫保卡屬于違法行為，或將承擔法令責任，大師務必進步法令意識，不要貪圖小利，抱有僥幸心思。”
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